Архив
Операция кесарева сечения – прошлое и настоящее
B последнее десятилетие отмечается значительное увеличение частоты проведения операции кесарева сечения, которая стала одной из самых распространенных операций в акушерской практике. Это связано с широким внедрением системы выявления групп высокого риска по различным видам акушерской и экстрагенитальной патологии, ранних признаков гипоксии плода, а также рядом факторов, обуславливающих необходимость родоразрешения оперативным путем. Во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами различной патологии, частота кесарева сечения превышает 40%.
История операции кесарева сечения насчитывает более двух тысяч лет. В глубокой древности кесарево сечение производили по велению религиозных законов на умершей во время родов женщине, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо.
Существует несколько вариантов происхождения термина «кесарево сечение». Согласно легенде, таким способом был рожден Гай Юлий Цезарь.
По другим данным, название операции берет начало из сводов законов римского царя Нумы Помпилиуса, жившего в VIII в. до н.э. (lex caesarea). В числе прочих, в этом своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, извлекали ребенка до ее погребения (sectio caesarea).
Кроме того, предполагают, что «кесарево сечение» есть неверный перевод латинского термина «sectio caesarea». Слово «caesarea» происходит от ab utero caeso. Появившиеся на свет с помощью этой операции дети назывались «caesones», что означает «вырезанные».
На протяжении многих веков развивалось учение о показаниях, противопоказаниях, исходах и осложнениях при кесаревом сечении.
В прошлых веках (до 1880 г.) регистрировалась ужасающая послеоперационная смертность (80%) среди женщин, подвергшихся операции кесарева сечения. Лишь наступление эры антисептической профилактики позволило снизить эту цифру до 50%, что было также малоутешительной цифрой.
Современный этап развития абдоминального родоразрешения характеризуется благоприятными условиями: это, прежде всего, высокий уровень реанимации, гемотрансфузиологии, обезболивания, антибактериальной терапии и иммунотерапии. Смертные исходы стали во многих родовспомогательных учреждениях редкостью, причины послеоперационной летальности чаще всего обусловлены патологией, из-за которой и проводилось кесарево сечение. В конечном счете, все это позволило расширить показания к кесареву сечению. Остается вопрос о чисто религиозных взглядах на этот вопрос женщины, отца ребенка, семьи.
Вопросы частоты операции кесарева сечения находятся постоянно в центре акушерской литературы, и существенное ее увеличение стало «тревожной проблемой», поскольку кесарево сечение является неотделимой частью акушерской практики на протяжении многих десятков лет. Хотя желание решить все акушерские проблемы с помощью кесарева сечения оказалось несостоятельно, так же несостоятельно и занижать число показаний к нему. В конечном счете, это является одной из причин высокой перинатальной смертности и перинатального травматизма.
Есть основания считать оптимальным показателем 10-12% случаев проведения операции кесарева сечения среди всех видов родоразрешения. Необоснованно частые оперативные вмешательства, нередко у практически здоровых беременных и рожениц, не имеющих выраженных факторов риска для плода, не сопровождаются дальнейшим снижением перинатальных потерь, но чреваты серьезной угрозой для здоровья и жизни женщины, особенно при недооценке показаний к операции. Известно, что риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10-26 раз.
Частота абдоминального родоразрешения во многих странах снижается и, видимо, будет снижаться в дальнейшем за счет изменения подхода к ведению родов у женщин с рубцом на матке после уже перенесенного кесарева сечения. В середине 80-х годов частое выполнение операции кесарева сечения было обусловлено повторными операциями: в США – в 55% случаев, в Канаде – в 68%, в Великобритании – в 34,7%. Однако исследованиями последних лет доказано, что от 30% до 60% женщин, перенесших кесарево сечение, могут рожать самостоятельно с благоприятным исходом для матери и плода. В связи с этим, бытовавшая ранее аксиома «однажды кесарево сечение – всегда кесарево сечение» утрачивает в настоящее время свою правомерность.
Показания к операции кесарева сечения определяются состоянием беременной и плода. Вопрос о показаниях к абдоминальному родоразрешению прошел сложный путь развития. Длительное время использовались только так называемые абсолютные показания к этой операции, а с конца ХIХ столетия операцию начали производить и по относительным показаниям. Следует помнить, что нередко разделить эти показания невозможно.
Различают показания к кесареву сечению со стороны матери и плода, но такое деление во многом является условным, так как четко разделить эти параметры невозможно. Кроме того, выделяют показания к кесареву сечению во время беременности и в родах.
Показаний к операции кесарева сечения во время беременности достаточно много. Это полное предлежание плаценты; неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием страдания плода; несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке; два рубца и более на матке после кесаревых сечений; анатомически узкий таз III-IV степени сужения (истинная конъюгата 7,5 см и меньше); опухоли или деформации костей таза; состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе; пороки развития матки и влагалища; опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути; множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое (шеечное) расположение узла; тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях; тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечнососудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.); рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей; рубец на промежности после зашивания разрыва III степени в предшествующих родах; выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы; поперечное положение плода; сросшаяся двойня; тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г, с анатомическими изменениями таза; экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе; хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающаяся медикаментозной терапии; возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией; длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами; гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей; переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленность родовых путей и отсутствие эффекта от родовозбуждения; экстрагенитальный рак и рак шейки матки; обострение герпес-вирусной инфекции половых путей.
Существуют следующие показания к операции кесарева сечения в родах: клинически узкий таз; преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения; аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии; острая гипоксия плода; отслойка нормально или низко расположенной плаценты; угрожающий или начинающийся разрыв матки; предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях; неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва); состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
Кесарево сечение часто выполняется по так называемым комплексным показаниям, которые называют также комбинированными. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе они создают реальную угрозу жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.
Структура показаний к кесареву сечению различна при плановом и экстренном родоразрешениях. Так, при плановом кесаревом сечении наиболее частыми показаниями являются: 1) возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией; 2) рубец на матке после кесарева сечения; 3) тазовое предлежание плода; 4) гипоксия плода; 5) гестоз. При кесаревом сечении в родах: 1) гипоксия плода; 2) аномалии родовой деятельности; 3) клинически узкий таз; 4) кровотечение, обусловленное преждевременной отслойкой плаценты.
Противопоказанием к абдоминальному родоразрешению является неблагоприятное состояние плода: внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительно существующая гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода. В связи с этим нецелесообразно производить кесарево сечение и после неудавшейся попытки влагалищного родовспоможения (вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы). Однако эти противопоказания имеют значения только в том случае, когда операция производится в интересах плода. При наличии витальных показаний со стороны матери это не принимается во внимание (кровотечение, связанное с отслойкой плаценты и др.).
Увеличение числа послеоперационных осложнений, несомненно, связано с расширением показаний к операции кесарева сечения и увеличением частоты его выполнения. Все осложнения после операции кесарева сечения можно условно разделить на три большие группы: гнойно-септические, наиболее частые; чисто хирургические (кровотечение, ранения смежных органов и плода и др.); анестезиологические занимают менее заметное место. При экстренно проводимой операции, частота этих осложнений составляет 18,9%, а при плановой – 4,2%. Сравнительно редки, но грозны по своим последствиям тромбоэмболические осложнения после кесарева сечения.
Гнойно-септические осложнения после кесарева сечения возникают в 12-75% случаев. До настоящего времени наиболее часто встречается эндометрит (от 17% до 40% случаев). Эндометрит после планового кесарева сечения развивался в 5-6% случаев, а после экстренного – в 22-85%. Проведение антибиотикопрофилактики снижает эти показатели на 50-60%.
Перитонит, развившийся после кесарева сечения, среди всех форм гнойно-септических заболеваний составляет 0,7-7%. Летальность при этом остается высокой и достигает 26-35%.
Повышению риска гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения способствуют многие факторы: различные экстрагенитальные заболевания (анемия, острые и хронические инфекционные заболевания, сахарный диабет, ожирение, сердечнососудистые заболевания), осложненное течение беременности (гестоз, истмико-цервикальная недостаточность), большая продолжительность родового акта и безводного промежутка, частые влагалищные исследования, несвоевременность операции, погрешность в ее выполнении, характер патологии, явившейся показанием к операции, большая кровопотеря, неадекватность ее восполнения во время операции, нерациональные методы операции и техники наложения швов на матку, обезболивания, неправильное ведение послеоперационного периода. Риску развития послеоперационных инфекционных осложнений способствует также неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая обстановка в родильном стационаре.
В настоящее время существенно изменился характер возбудителей, вызывающих послеродовые осложнения. Возрос удельный вес микробных ассоциаций, что значительно утяжеляет течение и усложняет лечение при послеоперационных гнойно-септических осложнениях. В последние годы возросла роль послеродовой инфекции, вызванной хламидией, микоплазмой и другими возбудителями, передающимися половым путем.
Комплексная программа профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения должна включать три этапа: 1) выделение группы женщин с высоким риском развития инфекции с целью проведения профилактических мероприятий; 2) обеспечение минимальной вероятности инфицирования во время беременности, родов, операции и в послеоперационном периоде; 3) ранняя диагностика и лечение локализованных форм заболевания.
Таким образом, кесарево сечение – наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая даже аппендэктомию и грыжесечение, вместе взятые. Результат кесарева сечения, как и многих других операций, зависит от своевременности выполнения, методики и объема, состояния пациента, квалификации хирурга, анестезиологического обеспечения, медикаментозного обеспечения, шовного материала, наличия крови и ее компонентов, инфузионных средств, инструментария и технического оснащения клиники и др.
Не мне давать рекомендации тем верующим, которые считают эту операцию нарушением Божьей воли. Скажу так: Всемогущий Творец вдохнул в беспомощное существо душу. Мой долг, как врача, перед Богом и людьми – спасти это божественное чудо – ребенка.
