Экстраперитонеальное кесарево сечение

16 Апреля в 17:27

Начало научным разработкам современной экстраперитонеальной операции кесарева сечения с разрезом матки в нижнем сегменте было положено в начале прошлого века работами Frank (1906, 1907), Latzko (1909). Дальнейшее развитие эти методики получили в исследованиях J. Norton (1946), Е.Н. Морозова (1974), В.И. Краснопольского и соавт. (1997), В.И. Кулакова и соавт. (1998).

Показаниями к использованию экстраперитонеального доступа при кесаревом сечении являются (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998):
- хориоамнионит и эндометрит при длительном безводном промежутке;
- острые инфекционные заболевания половых органов и мочевыводящих путей;
- гнойно-септические заболевания любой локализации;
- перитонит в анамнезе;
- мочеполовые и кишечно-половые свищи;
- поливалентная аллергия.

В.И. Кулаков и соавт. (1998) также выделяют повышение температуры тела в родах выше 37,6°С; состояние после операции на шейке матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности во время данной беременности (возможность развития хориоамнионита); обострение герпетической инфекции половых органов; подозрение на внутриутробную инфекцию

Учитывая технические особенности экстраперитонеального доступа, важным условием для выполнения этой операции является наличие высококвалифицированного врача, владеющего техникой этой операции, а также удовлетворительное состояние плода и согласие матери.

Противопоказания к применению экстраперитонеального доступа:
- несостоятельность рубца на матке;
- угрожающий разрыв матки;
- предлежание или преждевременная отслойка плаценты;
- аномалии развития, опухоли матки или ее придатков;
- выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки.

Ch.S. Field (1988) к противопоказаниям также относит предполагаемую массу плода 4000 г и выше (если операция производится в родах) или более 3800 г (во время беременности), неправильные положения или предлежания плода массой более 3500 г, дистресс плода.

Кроме того, при экстраперитонеальном доступе во время операции кесарева сечения невозможно произвести перевязку маточных труб.

Основные этапы экстраперитонеального кесарева сечения следует производить при наполненном мочевом пузыре. Для создания адекватного доступа при экстраперитонеальном подходе к нижнему сегменту матки при лапаротомии необходимо достаточное отделение апоневроза от подлежащих прямых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупка, которое осуществляют частично тупым или острым путем. Затем после разделения прямых и пирамидальных мышц правую прямую мышцу тупым путем отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо.

На этом этапе необходимо провести тщательное топографическое ориентирование, при котором выявляют треугольник, образованный сверху складкой париетальной брюшины, с медиальной стороны боковой поверхностью верхушки мочевого пузыря (lig. vesicoumbilicalis lateralis), с латеральной - правым ребром матки.

Для обеспечения достаточного смещения мочевого пузыря рекомендуется производить его мобилизацию путем осторожного рассечения тонкими ножницами (или разделения пинцетом) поперечной фасции (fascia endopelvina) по всей поверхности ее соединения с мочевым пузырем. После этого пузырно-маточную склад-ку отслаивают тупым путем и отводят вместе с мочевым пузырем до левого ребра матки зеркалом, обнажая ее нижний сегмент.

Перед вскрытием матки путем пальпации следует убедиться в том, что планируемый разрез приходится на переднюю поверхность нижнего сегмента, не переходя на ребро матки, что позволит избежать случайной травмы ее сосудистого пучка или мочеточника. Далее в ходе операции выполняют поперечный разрез в нижнем сегменте матки на 2 см ниже складки брюшины, тупым путем или по Дерфлеру увеличивают его до 10-12 см, извлекают плод и послед, как при использовании традиционной методики.

Перед извлечением плода удаляют боковое зеркало и выпускают мочу по катетеру. В.И. Кулаков и соавт. (1998) рекомендуют зеркало, которым удерживается пузырно-маточная складка, оставлять для лучшего доступа к нижнему сегменту и предупреждения травматизации мочевого пузыря.

После рождения плода и последа рану матки зашивают как при традиционной операции. Затем проводят контроль гемостаза и целости брюшины, мочевого пузыря. При повреждении брюшины восстанавливают ее целость. Для оценки состояния мочевого пузыря его вновь наполняют физиологическим раствором (возможно с метиленовым синим красителем). Пузырно-маточную складку расправляют на место и восстанавливают послойно переднюю брюшную стенку.

Некоторые авторы рекомендуют перед зашиванием брюшной стенки устанавливать дренажные трубки в паравезикальную клетчатку с обеих сторон, которые затем через рану выводить на брюшную стенку (Field Ch.S., 1988). Другие авторы применяют только один дренаж, со стороны операционного доступа, который устанавливают при наличии повышенной кровоточивости (Кулаков В.И. и соавт., 1998).

К преимуществам операции экстраперитонеального кесарева сечения относят:
- снижение риска развития перитонита и ранений кишечника;
- меньшую величину кровопотери и некоторое уменьшение продолжительности операции;
- предупреждение развития спаек в брюшной полости;
- меньшая болезненность в послеоперационном периоде и частота нарушений функции кишечника.

Однако следует подчеркнуть, что операция экстраперитонеального кесарева сечения является более сложной, чем трансперитонеальная, а также обладает рядом недостатков. По данным L.T. Hibbard (1985) при экстраперитонеальном доступе увеличивается время до извлечения плода до 9-11 мин от разреза кожи, возрастает риск кровотечения из варикозно расширенных вен широких связок матки и травматизации мочевого пузыря и мочеточников, в 10-25% происходит разрыв брюшины, что нивелирует основное преимущество этой операции - предупреждение проникновения содержимого из матки в брюшную полость.

Некоторые акушеры для облегчения рождения плода при экстраперитонеальном кесаревом сечении применяют акушерские щипцы, другие считают этот подход травматичным для матери и плода (Кулаков В.И. и соавт., 1998). Так, по данным В.И. Краснопольского и соавт. (2000) при извлечении ребенка акушерскими щипцами частота асфиксии новорожденного снижается с 52% до 37%, гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы средней степени тяжести с 16,7 % по 12,2%. В то же время обращает внимание, что даже при применении акушерских щипцов каждый третий ребенок рождается в состоянии асфиксии, а частота тяжелых нарушений увеличивается (10,5% при рождении без применения акушерских щипцов, 12,2% - при извлечении щипцами).

Н.С. Haesslein и R.C. Goodlin (1980) при анализе 186 наблюдений кесарева сечения у женщин с высоким риском инфекционных осложнений обратили внимание, что показания к применению экстраперитонеального доступа чаще возникали в акушерских ситуациях, когда не имелось технической возможности его применения. Напротив, в наблюдениях, когда можно было применить экстраперитонеальное кесарево сечение, ситуация благополучно была разрешена трансперитонеальным доступом.

За исключением тяжелой инфекции во всех остальных наблюдениях назначение антибиотиков является эффективной мерой профилактики осложнений. Также Ch.S. Field (1988) отмечает, что при выполнении экстраперитонеального кесарева сечения по разработанным показаниям своевременно не удается обнаружить 57% патологии, локализующейся в малом тазу. R.L. Wallace и соавт. (1984) по результатам изучения исходов 91 операции экстраперитонеального кесарева сечения в родах с безводным промежутком более 4 часов пришли к заключению, что данный доступ не оказывает существенного влияния на частоту эндометрита и сепсиса в послеродовом периоде.

В последние годы техника экстраперитонеального доступа практически не претерпела существенных изменений, имеющиеся усовершенствования не носят принципиального характера и не влияют существенно на ее исходы (Koprivica Z. и соавт., 1997). В связи с вышеизложенным в настоящее время экстраперитонеальное кесарево сечение применяется относительно редко (0,15-1,2%) (Комиссарова Л.М. и соавт., 2000), при тяжелых септических состояниях (Лебедев А.С., 2000). Снижение интереса к операции кесарева сечения экстраперитонеальным доступом обусловлено широким внедрением антибактериальной профилактики (Cunningham F.G. и соавт., 1997; Hankins G.D.V. и соавт., 1995).

При потенциальной инфекции в родах (длительный безводный промежуток, большое количество влагалищных исследовали) и наличии очагов экстрагенитальной инфекции (острый пи-елонефрит с наложением нефростомы и др.) мы выполняем трансперитонеальное кесарево сечение с применением пролонгированной послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998).

На кафедре акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова было разработано и внедрено в клиническую практику «Устройство для лапароскопии» (авт. свидет. № 1653744).


Канюля для проведения динамической лапароскопии в послеоперационном периоде

Устройство (канюля) состоит из специального троакара (1) гильзы с шарнирно закрепленным на конце фиксатором, имеющим в продольном сечении Г-образную форму (2), опорной втулки, уплотнительного кольца, заглушки. На рабочем конце гильзы имеется резьба для фиксирующей гайки (3). Троакар, гильза и опорная втулка выполнены из титана, фиксирующая гайка и заглушка - из фторопласта.

Последовательность работы с устройством: канюлей в собранном состоянии прокалывают переднюю брюшную стенку, ослабляют фиксирующую гайку, поворачивают троакар и извлекают его; после прикрепления канюли к передней брюшной стенке в нее устанавливают заглушку. В послеоперационном периоде после удаления заглушки через канюлю в брюшную полость вводят лапароскоп.


Последовательность установки лапароскопической канюли

Как правило, динамическую лапароскопию производят в операционной; при тяжелом состоянии больной можно выполнить в условиях реанимационного отделения. Для обезболивания применяют кратковременный внутривенный наркоз.

При лапароскопической санации (обычно на 1 и 2 сутки послеоперационного периода), осуществляли осмотр матки, линии шва, оценивали состояние придатков матки и смежных органов (мочевой пузырь, кишечник), определяли количество и характер выпота в брюшной полости. В первые сутки в брюшной полости у обследованных женщин группы риска инфекционных осложнений обнаруживалось небольшое количество (до 70-100 мл) геморрагического экссудата, который эвакуировали в брюшной полости. При бактериологическом исследовании экссудата в 75% обнаруживался рост условно-патогенной флоры, у каждой четвертой женщины роста флоры не было.

Брюшинный покров матки и смежных органов был розового цвета, блестящий; в области шва на матке иногда обнаруживали небольшие фибриновые сгустки. При необходимости брюшную полость промывали физиологическим раствором с добавлением антибиотика. На вторые сутки послеоперационного периода количество выпота в брюшной полости резко уменьшалось, признаки развития инфекционного процесса отсутствовали. Положительная динамика клинических симптомов (общее состояние женщины, показатели температуры, гемодинамики, функции кишечника, периферической крови и др.) и благоприятная лапароскопическая картина на вторые сутки послеоперационного периода во всех наблюдениях позволили завершить эндоскопический контроль и извлечь канюлю.

Течение послеоперационного периода у всех обследованных женщин было неосложненным. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности проведения пролонгированной послеоперационной лапароскопической санации у женщин высокого риска развития инфекционных осложнений.

По нашему мнению дальнейшему уменьшению частоты экстраперитонеального кесарева сечения и других методик, выполняемых при наличии инфекции, должна способствовать рациональная тактика ведения беременности и родов, основанная на современном выявлении и предупреждении развития воспалительных заболеваний, нарушений микроценоза влагалища, нательном подходе к выбору метода родоразрешения женщин группы риска при своевременном расширении показаний к трансперитонеальному кесареву сечению.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев